職工醫療保險制度中的退休人員以每年300萬左右的速度增加。2013年，為6942萬人，2022年達到9026萬。2023年，退休人員增加超過900萬，達9996萬；2024年將突破1億人。

　　人口老齡化對我國基本醫療保障體系在收支兩個方面，逐漸形成中長期的壓力。

　　2023年，我國職工醫保退休人員接近1億，“職退比”繼續下降，退休人員的醫藥費用超萬億元。

　　醫保如何通過改革來直面老齡化挑戰？二十屆三中全會作出了部署。《中共中央關于進一步全面深化改革 推進中國式現代化的決定》（下稱《決定》）提出，積極應對人口老齡化，完善發展養老事業和養老產業政策機制。

　　健全社會保障體系方面，《決定》提出，要健全基本醫療保險籌資和待遇合理調整機制，推進基本醫療保險省級統籌，深化醫保支付方式改革，完善大病保險和醫療救助制度，加強醫保基金監管，并加快建立長期護理保險制度等。

　　參保退休職工近億人

　　我國基本醫療保險由職工基本醫療保險（下稱“職工醫保”）和城鄉居民基本養老保險（居民醫保）構成。

　　2023年，隨著我國老齡化程度的加深，職工基本醫療保險職退比（即在職職工人數與退休職工人數比例）繼續下降，醫保基金的支出壓力持續增大。

　　職退比是影響醫保基金財務狀況的重要指標。我國醫保實行在職人員繳費，退休人員不繳費的政策，每增加一位退休人員，醫保基金繳費人數相應減少。退休人員雖然不繳費，但其醫療費用支出是基金支出的重要部分。退休人員增速大于在職人員的增速，會對醫保基金可持續性產生不利影響。

　　十多年來，職工醫療保險制度中的退休人員以每年300萬左右的速度增加。2013年，退休人員為6942萬人，2014年為7255萬，2017年突破了8000萬，2022年達到了9026萬。2023年，退休人員增加超過900萬，達9996萬；2024年將突破1億人。

　　隨著退休人員的增加，職工基本醫療保險職退比也出現了明顯的下降態勢，2013年為2.95，之后曾有幾年在2.8上下徘徊，2022年回落到了2.76，2023年降為2.71。

　　由于我國醫保參保人數已經穩定在95%以上，職工醫保的參保人數增長率上升的空間有限。職工醫保參保增長率從2018年的4.5%降為2023年的2.3%，其中在職職工和退休職工參保人數增長率之間出現了“倒掛”。2018年，在職職工人數增長率為4.6%，退休人員為4.2%，在職職工增速快于退休人員；從2021年開始，退休人員的增速快于在職職工，2023年在職職工增長率為1.9%，退休人員為3.7%。

　　醫療戰略咨詢公司Latitude Health創始人趙衡分析稱，一方面，隨著職工退休比的持續下降，職工醫保籌資壓力逐漸增大，需要持續補充在職職工人數以減緩職工退休比下降速度；另一方面，老齡化加大了醫療開支，加速了醫保資金的消耗，特別是人口出生高峰人群集中退休之后，如何在擴大統籌資金池的同時提高醫保資金的使用效率更為關鍵。

　　老齡化加大醫保基金支出

　　公報顯示，全國基本醫療保險參保規模總體穩定，基金運行安全穩健。第一財經梳理近年來的醫保統計公報數據發現，全國基本醫療保險（含生育保險）基金總收入從2018年的2.14萬億元增加到2023年的3.35萬億元，支出從1.78萬億元增加到了2.82萬億元，累計結存從2.34萬億元增加到了3.4萬億元。

　　從歷年數據對比可知，從2018年到2022年的5年間，基本醫保累計結存一直保持上升態勢。但2023年出現較大幅度下降，從4.26萬億元下降到3.4萬億元。

　　累計結存的下降與醫保基金支出增幅較大有關。以職工醫保為例，2023年，職工醫保基金（含生育保險）收入比上年增長10.3%，而基金（含生育保險）支出比上年增長16.4%。其中，職工醫保統籌基金（含生育保險）收入16580.30億元，比上年增長26%；統籌基金（含生育保險）支出11652.77億元，比上年增長21.9%，統籌基金收入和支出的漲幅都遠遠高于上年。

　　與職工醫保相比，近年來我國居民醫保呈現出一種“緊平衡”狀態。2023年，居民醫保基金收入10569.71億元，支出10457.65億元，當期結存112.06億元，累計結存7663.7億元。

　　2023年，無論是職工醫保還是居民醫保，參保人員醫藥總費用與前兩年相比都出現了較大幅度的增長。

　　2023年職工醫保參保人員醫藥總費用19879.79億元，比上年增長21.3%，其中，在醫療機構發生17408.48億元，在藥店發生2471.31億元。醫療機構發生費用中，在職職工醫療費用7501.76億元，退休人員醫療費用9906.71億元。

　　從這組數據可以看出，雖然退休人員只占到職工參保人員的26%，但在醫療機構發生費用卻占到了近50%，如果加上藥店購藥費用，退休人員2023年醫藥總費用約有1萬億元。

　　2023年，居民醫保參保人員醫藥費用19581.56億元，比上年增長19.4%，2022年同期為7.7%。其中，在醫療機構發生費用為19426.97億元，在藥店購藥費用為154.59億元。

　　第一財經了解到，國家醫保局和業內人士均認為，由于被疫情壓抑的就醫需求在2023年得到釋放，這一年醫藥費用的增長具有特殊性，但職工醫保和居民醫保的住院率都超過了20%，過高的住院率需要引起重視。

　　公報顯示，2023年，職工醫保參保人員住院率21.86%。其中，在職職工住院率為11.93%，退休人員住院率為49.02%。居民醫保參保人員住院率為20.7%，次均住院床日8.8天。

　　老齡化帶來醫保基金支出增加，這也要求醫保具有更科學的籌資機制。趙衡分析稱，未來在醫保籌資改革上仍有進一步探索的空間，醫保在籌資和支付的創新將是未來持續發展的主線，也將帶動整個醫療服務市場的改革。

　　為積極應對人口老齡化、就業形式多樣化，適應人口流動和參保需求變化，持續鞏固拓展全民參保成果，夯實基本醫療保險制度根基，近日，國務院辦公廳發布《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》。

　　在1日舉行的國務院政策例行吹風會上，國家醫療保障局副局長黃華波介紹稱，黨的十八大以來，我國基本醫保參保質量持續提升。其中，居民醫保以個人繳費和政府補助共同作為籌資來源，覆蓋9億多參保人。但是在制度運行過程中，還存在一些問題，比如一些群眾還不能很好地在常住地參保，居民醫保籌資機制還不夠完善，參保群眾連續參保還缺乏激勵，中斷參保也缺乏制約，基層工作人員難以掌握未參保人員的準確數據，一些群眾對基本醫保的共濟性質、保障功能、優勢好處、疾病風險等情況還缺乏必要的了解。

　　針對這些問題，黃華波說，《指導意見》明確了強化常住地參保、健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準擴面、強化宣傳動員、強化部門聯動、保障資金支持等機制。發布后，參保人可以享有五大紅利，“放、擴、提、獎、便”。“放”是指進一步放寬放開參保的戶籍限制；“擴”是指擴大職工醫保個人賬戶共濟范圍，由家庭成員擴展到近親屬；“提”是指連續參加居民醫保的參保人員提高大病保險封頂線；“獎”就是指建立居民醫保基金零報銷人員的獎勵機制；“便”就是指更加方便參保人員就近享受醫療服務。

　　加快建立長期護理保險制度

　　我國已進入中度老齡化社會。國家統計局的數據顯示，2023年，我國60歲及以上人口29697萬人，占全國人口的21.1%，其中65歲及以上人口21676萬人，占全國人口的15.4%。

　　中國社會科學院原副院長蔡昉在《決定》輔導讀本中發表署名文章稱，2023年，我國65歲及以上人口在總人口中的比重提高，這既是少子化即長期處于低生育水平的結果，也是人口預期壽命提高的結果。2023年，我國人口平均預期壽命已達78.6歲，顯著高于世界銀行定義的中等偏上收入國家平均水平，十分接近高收入國家或經濟合作與發展組織國家平均水平。

　　近年來，反映我國養老負擔的老年人口撫養比一直呈現上升的態勢。《國家老齡事業發展公報》顯示，2022年，我國65周歲及以上老年撫養比為21.8%，與2012年的12.7%相比增長了9.1個百分點，2023年繼續上升為 22.5%。

　　根據老年撫養比的計算公式，這意味著，當前，我國每100名勞動年齡人口需要負擔22.5名老年人，即4.4名年輕人要贍養1名老人。

　　隨著人口預期壽命提高和老齡化、高齡化加深，患病老年人、失能半失能老人的數量也在迅速增長。這對包括醫保在內的社會保障制度提出了新的要求。

　　《決定》提出，以應對老齡化、少子化為重點完善人口發展戰略，健全覆蓋全人群、全生命周期的人口服務體系，促進人口高質量發展。

　　蔡昉解讀稱，處在每一個年齡階段的人口分別對應著特有的民生需求，幼有所育、學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居、弱有所扶等這些民生領域的保障和改善，與人口服務體系的建立健全是異曲同工和相輔相成的任務要求。

　　《決定》提出，改善對孤寡、殘障失能等特殊困難老年人的服務，加快建立長期護理保險制度。實際上自2016年啟動長期護理保險制度試點以來，參保覆蓋面和待遇保障面不斷擴大。公報顯示，2023年，49個試點城市參加長期護理保險人數共18330.87萬人，享受待遇人數134.29萬人。2023年基金收入243.63億元，基金支出118.56億元。長期護理保險定點服務機構8080家，護理服務人員30.28萬人。

　　中國社科院世界社保研究中心執行研究員張盈華表示，因中長期基金可持續趨勢不明朗，試點地區總體上受益面窄，保障水平參差不齊，一些地區試點推進踟躕不前。我國建立長期護理保險制度已經步入快車道，應加快統一理念，盡早形成“保障適度”共識，建立符合我國國情的長期護理保險中長期精算機制，確保長期護理保險制度高質量和可持續運行。 制圖/蔣皓明