醫保支付方式改革在推進過程中，應落實兩個“無感”，即對醫生無感、對患者無感。從制度設計看，醫保支付方式改革，就是讓“醫生該怎么看病就怎么看病”。

　　8月3日，國家醫保局舉辦了兩場有關DRG和DIP付費2.0版分組方案的解讀會。

　　7月底，國家醫保局發布《關于印發按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案的通知》（下稱“通知”），DRG/DIP的分組方案走入2.0時代。

　　隨著改革深入，部分“異化”的醫療行為、醫院管理方式如何改變？新版分組方案能否充分滿足臨床診療的復雜性？醫療機構運行壓力會因此擴大還是減少？

　　在國家醫保局這兩場解讀會上，專家、地方醫療機構管理者和政府人士對上述問題進行了深度探討。

　　國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇表示，醫保支付方式改革在推進過程中，應落實兩個“無感”，即對醫生無感、對患者無感。從制度設計看，醫保支付方式改革，就是讓“醫生該怎么看病就怎么看病”。

　　大醫院不敢收治復雜病人？

　　相較于按項目付費，按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費有利于引導醫療機構管控成本，推進醫療費用和醫療質量“雙控制”。

　　截至目前，醫保支付方式改革已覆蓋全國九成以上醫保統籌區。按照規劃安排，2024年新開展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版分組，已經開展的地區應在2024年12月31日前完成切換準備工作，確保2025年起各統籌地區統一使用分組版本。

　　但是，同一病組間的不同疾病以及同種疾病的不同患者之間，存在醫療費用的差異；醫院學科建設不斷引入和使用高價高值的創新藥械、新技術，部分科室在改革過程中難免發生虧損現象。“推諉患者”“限制創新藥使用”等現象時有出現。

　　“關于DRG/DIP支付影響收治復雜病人，我覺得還存在一些誤解。”廣東省人民醫院副院長袁向東在上述解讀會上表示。

　　他提到三點原因：其一，DRG/DIP支付的邏輯本質上是根據資源的消耗多少來進行支付。以主動脈夾層為例，按照廣州市DIP付費標準，內科保守治療8000多元，主動脈球囊擴張成形術約17萬元，開放手術約29萬元，醫院通過精準的管理、改進技術，在這一病種上實現了明顯的結余，并將結余用于心臟大血管病專科發展；

　　其二，根據DRG/DIP2.0版本，特例單議的比例從DRG結算病例提高到百分之五，DIP則提升到千分之五，這在一定程度上減少了醫院收治復雜病人的后顧之憂；

　　其三，支付方式改革可以促進醫院精細化管理。DRG/DIP支付是在總額預算下面超支分擔、結余留用，結余留用是給醫院的。醫院可以通過調結構，“控制不該花的錢”，將結余資金騰挪出來，用于支持學科發展和新技術推廣，解決疑難重癥。

　　按照分級診療原則，三級醫院應重點收治嚴重、急性疾病患者，基層機構則應重點收治簡單、慢性疾病患者。

　　但是，有調研顯示，2019-2021年，在推進DRG/DIP改革過程中，某市三級醫療機構整體出現了低難度病組提升、高難度病組下降的“擬增長”現象。

　　“醫保支付方式改革的政策導向，需要保障重癥患者得到充分合理的治療，醫療機構能夠優質良性地發展，醫保基金得以安全運行。” 遼寧省沈陽市醫保局副局長張威說。為同時實現上述三點目標，沈陽市醫保部門一直堅持按固定費率付費，讓醫療機構了解各個病種費用的“天花板”，同時在權重設定的過程中，會對危急重癥以及復雜性手術的權重設定進行政策性傾斜。

　　張威還表示，醫保部門需重點管控“輕癥無序住院”。為此，沈陽市醫保部門對于輕癥高人次的目控組實現“同城同病同價”的管理原則，執行統一費率付費管理。目控組涵蓋呼吸、循環、內分泌、消化以及神經等科系的常見疾病。在固定范圍內，對于目控組各組設立全年的權重總量。一旦醫療機構收治此類病種（帶來的支出成本）超出目標價，會啟動浮動費率的管理模式。換言之，隨著DRG付費的杠桿作用逐漸顯效，大醫院會控制收治輕癥病例的規模，否則他們的收益將會隨著患者數量的增加而減少。

　　據浙江省醫保局副局長曹啟峰介紹，在醫保支付方式改革1.0版的執行過程中，該省已對80個基礎病種采取省內“同病同價。隨著2.0版分組方案落地，未來會進一步增加省內“同病同價”的病組數量，以更好體現分級診療的理念。

　　一位來自浙江某基礎醫療機構工作人員反映，對于采取省內“同病同價”的基礎病組，不同醫保統籌區的點值還存在差異。

　　“我們會把這個問題帶回去。”曹啟峰坦言，在市級統籌的背景下，上述問題確實可能存在。下一步，浙江省醫保部門還會進一步加強醫保費用管理，包括對付費規則等內容進行修訂。

　　支付方案有所細化

　　有研究顯示，血液科、腫瘤科、康復科、ICU等科室的相關病組，成為現階段改革中的“弱勢科室”。

　　“在整個2.0版本DRG/DIP分組方案的調整過程中，血液科等13個學科是我們重點考慮的科室，廣大醫療機構和臨床專家為我們提供了很多很好的意見建議。” 國家醫保局醫保中心副主任王國棟說。

　　2.0版分組方案不僅是要改變此前1.0版方案中分組“過粗”的問題。北京協和醫院呼吸與重癥醫學科副主任醫師張婷認為，2.0版方案也體現了臨床需求的變遷和發展。比如，將肺栓塞從原先呼吸的大組轉移到了循環的大組里。不過，目前一些廣泛應用于臨床的呼吸支持方式，比如已替代了一部分呼吸衰竭病人需求的“高流量鼻導管吸氧”，還沒有體現在新版分組方案中。這些新技術的應用，仍有待進一步的數據積累。

　　北京大學人民醫院醫保辦主任王茹也認為，部分疾病治療的高質量數據缺失，導致在2.0版分組方案中，還有一些缺憾。以急性白血病的治療為例，在制定分組方案時，專家團隊原本希望將其細分為初治、難治和復發三類，但由于全國醫療機構的整體樣本的質量不好，導致想法暫時擱淺。

　　除了“弱勢學科”，2.0版分組方案關注的另一個重點是“復雜病人”。比如，需要進行跨學科復合手術的患者。

　　北京市醫保局副局長白玉杰說，新版分組方案對于一些已經達成專家共識的復合手術，已進行調整，包括神經復合手術、視網膜和晶體聯合手術等。至于雙側手術，2.0版方案沒有進行太多設計，但由于DRG分組的正常倍率存有寬限的空間。

　　多地特例單議申請通過率超90%

　　參保病例能入組，但住院總費用高于DRG支付標準規定倍數的（一般規定三級醫院超過3倍，二級醫院超過2倍），定義為費用極高病例，即高倍率病例。罕見病病人、老年疑難重癥患者治療難度大、用藥費用高，往往屬于此類病例。

　　出于控費考慮，部分醫療機構在收治該類病人時存在一定顧慮。

　　根據DRG/DIP2.0版本，對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議，醫保經辦機構按季度或月組織專家審核評議，申報數量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內。

　　“這對醫院是非常大的利好，消除了醫院收治復雜病人的后顧之憂。”袁向東以主動脈夾層舉例，一名高齡且合并多種基礎疾病的主動脈夾層患者，整個手術下來以后將近花了45萬塊錢，按照DIP支付方式，醫保支付約30萬元，但將該病人列為特例單議病例之后，15萬元差額得到了補償。

　　第一財經記者此前調研了解到，過去，對于特病單議制度，醫生群體往往存在兩大顧慮：其一，特病單議病例占總病例數比例少；其二，申報通過率不高。

　　那么，醫生群體的主觀認識是否準確？新版方案提出的5%和5‰的比例標準，是否足以滿足現有醫療需求？又能否充分補償醫療機構收治高倍率患者產生的虧損？

　　王國棟表示，盡管目前該機制在各地落地執行情況存在差異，但申請和通過的比例普遍較高。同時，2.0版提出的比例標準大體能夠滿足各地醫療需求。

　　例如，在天津，去年第二季度當地特例單議申請占DRG出院病例的5.86%，申請通過率大約為92% ，當年該市特例單議申請占DIP出院病例的1.95‰， 申請通過率達到99%；同年，上海市特例單議申請占DIP出院病例的1‰左右；廣西占比則在4.6‰左右。

　　據江蘇省無錫市醫保局醫保中心主任魏小雷介紹，2023年，無錫的特例單議費用占比達到5.43%，“應該說它很有效地解決了醫療機構收治疑難重癥的后顧之憂。”

　　但亦有一線臨床醫生反映，申請特病單議的流程繁復，讓他們頭疼不已。張婷說，對于醫生而言，臨床工作已經非常繁忙了，這就需要一個可以與臨床科室溝通協調的職能處室，共同協作上報。

　　魏小雷表示，目前，無錫市特病單議申請流程有兩種，除了醫療機構自主申報，更多特病單議病例是每月通過系統篩選出來的。通過這種“自動”篩選方式，可以減少醫療機構申報的工作量。

　　不追求醫保基金絕對結余

　　根據2.0版DRG/DIP分組方案，要按協議落實“結余留用、合理超支分擔”機制，確保約定的預算全部用于結算清算，保證醫療機構合理權益。

　　王國棟表示，“確保約定的預算全部用于結算清算”，意味著醫保部門并不追求醫保基金的絕對結余，而是要把醫保基金用于醫療機構的發展，用于患者的疾病救治。目前，全國醫保部門已經形成了月度結算、年度清算的工作格局，以保障“醫保不欠醫院的錢”。

　　在月結算方面，《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》均明確：原則上應當在定點醫療機構、定點零售藥店申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。

　　至于年度清算，根據新版方案，各地要加快推進年度基金清算工作，確保次年6月底前全面完成清算。自2019年實施DRG/DIP支付方式改革以來，今年首次實現在6月底前基本完成上年度清算。

　　“據我們初步統計， 2023年醫保結算清算的金額大約2.67萬億元。其中月度結算占比大致為92%，年度清算占比大致為8%。”王國棟表示，在這近2.7萬億的大盤子里，絕大部分資金在月結算中就已結算完成。

　　此外，據國家醫保局最新數據，目前全國有超過60%的統籌地區探索對醫療機構實行預付。

　　2.0版DRG/DIP分組方案也明確，各地醫保部門可根據基金結余情況，向定點醫療機構預付1個月左右的預付金，幫助其緩解運行壓力。

　　“2023年，地方年初預付規模881億元，超過全國結算清算總撥付額的3%，對減輕定點醫療機構資金運行壓力，助力醫療衛生事業發展和醫藥機構良性運行發揮了重要作用。”王國棟說。